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[IT뉴스]5세대 실손보험, 중증 질환 보장 중심으로…의개특위 2차 실행방안 발표

온카뱅크관리자

2025-03-19 17:17:30

<div id="layerTranslateNotice" style="display:none;"></div> 제8차 의료개혁특별위원회 회의서 2차 실행방안 의결 실손보험 개편, 수가 개선 등 필수의료 강화 방안 담겨 
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 <img alt="노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 19일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회 회의에서 모두발언을 하고 있다. 이날 공개된 의료개혁 2차 실행방안에는 5세대 실손보험 개편 등의 내용이 담겼다./뉴스1" class="thumb_g_article" data-org-src="https://t1.daumcdn.net/news/202503/19/chosunbiz/20250319170814882lzif.jpg" data-org-width="5000" dmcf-mid="1elmm3HEg0" dmcf-mtype="image" height="auto" src="https://img4.daumcdn.net/thumb/R658x0.q70/?fname=https://t1.daumcdn.net/news/202503/19/chosunbiz/20250319170814882lzif.jpg" width="658">
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 노연홍 의료개혁특별위원회 위원장이 19일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 제8차 의료개혁특별위원회 회의에서 모두발언을 하고 있다. 이날 공개된 의료개혁 2차 실행방안에는 5세대 실손보험 개편 등의 내용이 담겼다./뉴스1
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 5세대 실손보험 의 윤곽이 드러났다. 4세대 실손보험 대비 경증 질환에 대한 자기 부담률은 인상하되 암·뇌혈관·심장질환·희귀난치질환 등 중증 질환에 대해서는 자기부담률은 유지하거나 특약으로 보험료를 조정할 수 있게 한다. 중증 특약은 연간 자기부담금 한도를 마련해 중증 의료로 인한 과도한 의료비 지출을 합리화한다. 정부는 5세대 실손보험 도입으로 보험료 부담이 30~50% 감소할 것으로 기대하고 있다.
 정부는 19일 오후 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회(의개특위) 회의를 열고 이 같은 내용을 담은 ‘의료개혁 2차 실행방안’을 의결했다고 밝혔다. 지난해 8월 1차 실행방안이 발표된 지 약 7개월 만이다.
 의개특위는 지난해 4월 지역·필수의료 개선을 위한 구조개혁을 위해 마련한 논의 기구다. 정부는 의개특위를 통해 의료체계 전반에 대한 구조 전환을 하겠다는 목표를 추진하고 있다. 1차 실행방안이 의료 인력 확충, 전공의 수련 환경·수가 개선을 비롯한 필수의료에 집중됐다면, 이번 2차 실행방안은 5세대 실손보험 도입을 비롯해 지역병원 육성과 일차의료 강화, 의료사고안전망 구축 등의 내용이 담겼다.
 이날 공개된 2차 실행방안에 따르면 정부는 실손보험과 급여체계에 대한 개편에 나선다. 실손보험은 본인부담 적정 보장과 중증 중심 비급여 보장 합리화를 중심으로 개편한다. 실손보험을 통한 의료 이용이 늘고 있는 상황을 고려해 본인부담률을 조정한다.
 중증 환자가 이용하는 입원의 자기부담률은 유지하되, 외래진료에 관한 본인부담률은 인상한다. 특히 비응급환자가 응급실 외래 진료를 이용했을 때 본인부담률은 18%에서 81%로 대폭 늘어난다. 중증·비중증 특약을 신설해 보험 가입자의 건강 상태에 따른 보험료 부담도 선택할 수 있게 한다.
 반드시 필요한 치료적 비급여 항목을 급여로 전환해 비용·진료 기준을 설정한다. 치료적 비급여에는 중증·필수 분야 의료 행위와 의약품, 중증·희귀·응급 환자를 위한 신의료기술 등이 포함된다.
 환자의 부담이 큰 비급여 항목은 관리급여를 신설해 관리에 나선다. 관리급여는 선별급여제도 내에 신설되며, 가격과 진료기준을 정부가 설정하는 항목이다. 다만 일반적인 급여 항목과 달리 본인부담률을 95%로 정했다. 관리급여에 포함될 항목은 의료계, 환자단체 등이 참여하는 별도의 의사결정기구에서 결정한다.
 상급종합병원 구조 전환에 더불어 지역 포괄 2차 종합병원 지원, 필수특화기능 전문화 등도 추진한다. 우선 3차 의료기관인 상급종합병원은 중증·응급·희귀질환 중심으로 구조 전환을 한다. 임상시험과 전공의 수련, 연구 기능 강화도 추진된다. 정부는 이 사업에 앞으로 3년간 10조원의 예산을 지원한다.
 2차 병원은 ‘지역 포괄 2차 종합병원 지원사업’과 ‘필수특화기능 지원사업’을 통해 각각 포괄·거점 기능과 특화기능 전문성을 강화한다. 지역 포괄 2차 종합병원은 중등도 중심의 입원 치료와 24시간 진료 등 필수 의료 기능을 강화해 상급종합병원의 환자를 함께 부담하게 한다. 필수특화기능 전문화는 심뇌·소아·분만·암 등 24시간 진료가 필요한 분야에서 지원이 이뤄진다. 병원마다 전문 분야를 강화해 의료 질을 높이고 필수의료를 강화한다는 것이다.
 의원급의 1차 병원은 ‘의료혁신 시범사업’을 통해 외래 중심으로 질병의 예방부터 치료까지 지속 관리하는 방식으로 추진하되, 사업 방식은 추후 논의를 통해 구체화한다.
 보건복지부는 “2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환한다”며 “상급종합병원이 중증 중심으로 전환하면서 2차 병원 역량을 발전시켜 대형 병원으로의 쏠림 현상을 막을 수 있도록 지원하겠다”고 설명했다.
 2차 병원은 구조 전환과 함께 진료에 대한 보상도 강화한다. 일정 등급 이상의 중환자실 수가를 인상하고, 응급수술을 비롯한 응급의료에 필요한 항목에 대한 보상을 강화한다. 24시간 진료 체계 구축을 위해 응급 상황 대기에 필요한 보상도 늘린다. 필수특화기능 전문화 병원은 기존 평가 체계에서 불이익을 받던 것을 개편해 기능 특화 평가 체계를 도입하고 이를 바탕으로 지원을 강화한다.
 마지막으로 의료사고로 인한 환자 피해와 의료진 보호를 위해 의료사고안전망도 강화한다. 의료분쟁 조정제도에 환자를 지원하는 ‘환자 대변인’을 신설하고 다양한 분야의 전문가가 분쟁 조정에 참여하는 ‘컨퍼런스 감정 체계’와 ‘국민 옴부즈만’을 도입한다. 의료기관이 의료사고 배상에 대비하기 위한 책임보험 가입을 의무화하고, 필수의료 특별 배상 기능을 강화한 보험 상품도 개발한다.
 의료진의 과실이 없이 발생하는 ‘불가항력 사고’에 대한 보상 체계도 확보한다. ‘의료사고 보상심의위원회’를 확대해 책임보험 상품과 국가 재정 지원을 종합적으로 심의한다. 배상 보험을 심사하고 평가하기 위한 전문 기관도 신설하거나 지정한다. 의료사고 조사 기간을 단축하기 위한 ‘의료사고심의위원회(가칭)’도 신설한다. 심의위는 의료계, 환자단체, 법조계 등 전문가와 정부 인사 20명으로 구성한다. 중대 과실로 인한 의료사고는 기소하되, 중대하지 않은 과실은 기소를 자제해 불필요한 수사는 최소화한다.
 조규홍 보건복지부 장관은 “이번 실행 방안에 대해 일부 우려가 있으나, 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴해 수용성과 실효성을 높이겠다”며 “의료 개혁의 신속한 이행을 통해 미래 의료 주역들이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아가겠다”고 말했다.
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